В.В. Уйба, М.И. Грачев, ГЛ. Фролов, Ю.А. Саленко

Научно-методические аспекты готовности организаций ФМБА России к аварийному реагированию в случае чрезвычайных ситуаций радиационного характера

Опубликовано в журнале Медицинская радиология и радиационная безопасность (http://www.medradiol.ru). 2016.  № 5

Введение

    Становление атомной промышленности и энергетики в нашей стране, также как и в развитых зарубежных странах, сопровождалось различными по характеру, масштабам и медико-санитарным последствиям ядерными и радиационными инцидентами и авариями [1]. В федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна (ФМБЦ им. А.И. Бурназяна) за 70-летнюю историю накоплен уникальный научный и практический опыт преодоления медицинских, зачастую трагических, последствий этих аварий. С самого начала специалисты Центра принимали непосредственное участие в организации и проведении масштабных радиационно-гигиенических мероприятий в отношении многих десятков тысяч людей, проживающих на огромных по площади территориях. Впервые в медицинской практике было организовано и осуществлено лечение пострадавших с тяжелыми формами острой лучевой болезни (ОЛБ), местными лучевыми, сочетанными и комбинированными поражениями.
    Основополагающими элементами готовности профильных учреждений ФМБА России к проведению комплекса лечебных, радиационно-гигиенических и физико-дозиметрических мероприятий в случае радиационной аварии являются наличие компетентных специалистов и возможность передачи накопленного, «живого» опыта современному поколению врачей и гигиенистов.
    Учитывая относительную редкость радиационных событий и отсутствие реального опыта работы в условиях аварийной ситуации, проведение на регулярной основе противоаварийных учений и тренировок имеет решающее значение для обеспечения противоаварийной готовности. При этом не следует недооценивать значения формирования правильной мотивации медицинского персонала, сталкивающегося с необходимостью работы в условиях осложненной радиационной обстановки, с осознанным представлением о риске для собственного здоровья.
    С момента образования в 1999 г. Аварийного медицинского радиационно-дозиметрического центра (АМРДЦ) большое внимание в его работе уделяется подготовке и внедрению в практику работы медико-санитарных частей (МСЧ), территориальных органов (ТО) и центров гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ) ФМБА России нормативно-методических документов, а также проведению совместных учений и тренировок. Отрабатываемые сценарии условной радиационной аварии учитывают специфику обслуживаемого предприятия, основные пути и факторы аварийного облучения работников и населения.
    Данная статья не ставит своей целью подробный анализ состояния готовности организаций ФМБА России к работе в случае различных по типу и масштабам радиационных инцидентов и аварий, а также детальное раскрытие этой проблемы. Основные цели работы, по существу, сводятся к двум моментам. Это, во-первых, заострение внимание на необходимости развития количественных методов оценки готовности и, во-вторых, экспертная оценка медико-санитарных последствий радиационной аварии по критерию доза – число облученных (вовлеченных) лиц как минимальной (обязательной) и максимальной (консервативной) «планки» готовности организаций ФМБА России территориального и федерального уровня, которая может быть обеспечена имеющимися ресурсами.

Результаты

    Отечественными и зарубежными авторами при определении смысла готовности в случае чрезвычайной ситуации (ЧС) используется понятие «возможность», т.е. готовность рассматривается как некий потенциал к выполнению (реализации) определенных функций, например, спасателем, врачом, учреждением в целом или органом управления.
    Зачастую достаточно сложные методические изыскания в этой области сводятся к разработке системы показателей (графов), которые могут быть связаны между собой, и соответствующих нормативов, имеющих количественное выражение (например, сроки оповещения, время сбора аварийных бригад, их численный состав, табели оснащения различным оборудованием и имуществом).
    Готовность тесным образом связана с наличием системы противоаварийного планирования. Важно подчеркнуть значение реалистичности планирования и выполнения медицинских и радиационно-гигиенических мероприятий в необходимом объеме и в установленные сроки.
    Это означает, во-первых, соответствие возможности организаций ФМБА России по приему и лечению пострадавших или проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий тем медико-санитарным последствиям, которые могут быть оценены и приняты для данного предприятия и территории в случае радиационной аварии. И, во-вторых, возможности оперативного выделения дополнительных сил и средств и их доставке, как внутриведомственной системы аварийного реагирования, так и на общегосударственном уровне.

Рис. 1. Возможная зависимость эффективности противоаварийной готовности и затрат на ее обеспечение

    Избыточно консервативные оценки степени потенциальной радиологической угрозы, стремление к ужесточению дозовых критериев вмешательства и, как следствие, установление значительных размеров зон планирования защитных мероприятий могут приводить к неоправданным экономическим затратам и сложности в управлении аварийным реагированием (рис. 1). В определенной степени это может относиться и к оценкам возможных медико-санитарных последствий и, следовательно, к обеспечению противоаварийной готовности медицинских организаций территориального и федерального уровня.
    В качестве примера в табл. 1 представлен перечень показателей, используемых аМрДЦ для анализа готовности ЦГиЭ ФМБА России в случае ЧС радиационного характера [2].

Таблица 1

Перечень показателей готовности ЦГиЭ ФМБА России

    Приведенные показатели, в известном смысле, носят административный характер и должны быть сформулированы для каждой организации ФМБА России с учетом специфики обслуживаемого предприятия.
    В то же время, официальное утверждение подобных показателей и введение их в формы отчетности позволит сформировать электронную базу данных для постоянного динамического контроля и формулирования перспективных задач по управлению и совершенствованию готовностью.
    Возможное участие организаций ФМБА России на федеральном, региональном и территориальном (местном) уровнях с целью эффективного планирования и организации проведения медико-санитарных мероприятий представлено в табл. 2.

Таблица 2

Участие организаций ФМБА России в случае радиационной аварии на обслуживаемых объектах и территориях

    Данная таблица иллюстрирует наличие реально имеющихся сил и средств, а также возможности дифференцированного подхода к управлению готовностью и планированием медико-санитарного обеспечения соответственно уровню допускаемых радиологических угроз или масштабов радиационной аварии в случае ее возникновения. Уникальными особенностями системы ФМБА России, в отличие от общей системы здравоохранения РФ и зарубежных стран, является максимальное приближение медицинской базы к обслуживаемому радиационно-опасному предприятию, знание медицинской и гигиенической специфики вредных производственных факторов, в т.ч. и характерных факторов возможных радиационных инцидентов и аварий. Весь предшествующий опыт организации системы аварийного реагирования ФМБА России строится на этапной системе оказания медицинской помощи и тесном сочетании лечебных и радиационно-гигиенических мероприятий в зависимости от конкретных условий и последствий радиационной аварии (табл. 3) [2, 3]. Важное место занимает научно-методическая поддержка со стороны ведущих научных центров и созданных на их базе региональных аварийных медико-дозиметрических центров, включая специализированные аварийные бригады. При этом в случае крупной радиационной аварии предполагается решение многочисленных вопросов взаимодействия, в т.ч. и с территориальными органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями.
    Одной из важных положительных особенностей дифференцированного подхода, установленного Постановлением Правительства РФ от 21 мая 2007 г. № 304 «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», и сформулированного в публикациях МАГАТЭ [4–6], является стремление избежать избыточного планирования и сложных решений в реализации системы аварийного реагирования. Не обсуждая принципиальных отличий в классификации ЧС природного и техногенного характера от классификации собственно радиационных аварий, следует подчеркнуть неудачность прямых сравнений, например, по числу погибших людей, прямому экономическому ущербу и т.д. так, в реальной практике даже в случае переоблучения одного человека зачастую вопросы диагностики (обследования) и последующего лечения решаются на федеральном уровне, в специализированном клиническом центре. При этом, конечно, важное место занимает и территориальное (местное) звено: здравпункт, МСЧ, ТО и ЦГиЭ ФМБА России.

Таблица 3

Этапы и оптимальные сроки оказания медицинской помощи

    Особенностью рассматриваемого подхода при определении должной (базовой) «планки» готовности организации ФМБА России к ЧС радиационного характера является выявление масштаба медико-санитарных последствий на основе градации доз облучения и численности пострадавших. Кроме того, такой подход опирается на анализ исторического опыта радиологических последствий имевших место радиационных аварий и ясные представления о возможности организаций ФМБА России проводить необходимые диагностические процедуры и лечение больных с различными формами лучевого поражения.
    Оценка доз облучения персонала и населения в начальном периоде аварии может иметь существенные погрешности, связанные с неопределенностями используемых расчетных методов и недостаточностью необходимой информации для получения этих оценок. Поэтому при сортировке, оказании помощи пострадавшим и оценке тяжести их состояния используются клинические проявления радиационного воздействия [7]. тем не менее, доза облучения является универсальным, интегральным показателем, позволяющим оценивать уровень участия организаций ФМБА России в аварийном реагировании с учетом численности облученных лиц (табл. 4).

Таблица 4

Уровни участия медицинских организаций ФМБА России в аварийном реагировании в зависимости от доз облучения и количества пострадавших и вовлеченных лиц

    Рассматриваемые диапазоны доз и число пострадавших в данной таблице не отражают структуру радиационных поражений. Число пострадавших по каждому из столбцов соединяется союзами и/или. Это означает, что в случае наличия более 5 человек с дозами облучения свыше пороговых значений для детерминированных эффектов, нуждающихся в специализированном лечении, требуется обеспечивать готовность всех специализированных клиник ФМБА России. В случае значительного числа больных с тяжелыми формами ОЛБ (несколько десятков) может потребоваться решение вопросов взаимодействия с лечебными учреждениями других министерств и ведомств, обеспечивая при этом безопасные условия госпитализации пациентов. Следуя указанной экспертной оценке, задействование ресурсов федерального уровня ФМБА России следует предусматривать в случае необходимости проведения углубленного медицинского и дозиметрического обследования более 50 лиц с дозами облучения свыше 200 мЗв. При этом может потребоваться привлечение нескольких лабораторий СИЧ и биофизических лабораторий, использование цитогенетических методик для проведения обследования и верификации дозовых нагрузок. Указанные ситуации будут, скорее всего, касаться персонала аварийного объекта и аварийно-спасательных формирований, принимавших участие в ликвидации последствий радиационной аварии.
    Облучение в диапазоне доз от 50 до 200 мЗв в случае радиационной аварии (в т.ч. – в пределах доз, используемых в качестве критериев для принятия неотложных решений в соответствии с табл. 6.3 СанПиН 2.6.1.2523-09) может затрагивать большее число людей. Облучаемыми контингентами могут являться как персонал предприятия и аварийно-спасательных формирований, так и отдельные группы населения, в отношении которых защитные меры были проведены недостаточно эффективно. Во всяком случае, предлагаемым обязательным уровнем готовности, требующим участия в аварийном реагировании организаций ФМБА России федерального уровня, является наличие 500 человек с дозовыми нагрузками в указанном диапазоне. Особенностями организации и, следовательно, обеспечением готовности, является необходимость планирования работы не только специализированных медицинских центров, направленной на массовое клинико-дозиметрическое обследование населения, но и участие нескольких выездных специализированных аварийных бригад. При этом к выполняемым ими задачам следует отнести проведение выборочного дозиметрического обследования населения с использованием мобильных комплексов СИЧ, отбор проб крови для проведения цитогенетических исследований, радиационно-гигиеническое обследование территории населенных пунктов и их сельскохозяйственных ареалов.
    Приведенные примеры в известной степени будут характерны и для обеспечения готовности на региональном уровне. Основной особенностью здесь, скорее всего, будет являться отсутствие необходимости в дополнительном привлечении сил и средств со стороны медицинских центров Минздрава России и других ведомств. то есть, при указанном масштабе медико-санитарных последствий есть основание полагать, что организации ФМБА России смогут обеспечить достаточный уровень готовности и исполнить лечебно-диагностические и радиационно-гигиенические мероприятия в полном объеме.
    Участие в медико-санитарном обеспечении и аварийном реагировании ТО, МСЧ и ЦГиЭ ФМБА России при любом масштабе радиационной аварии, безусловно, является приоритетным и будет носить обязательный характер. В МСЧ основное внимание должно уделяться оказанию неотложной и квалифицированной медицинской помощи пострадавшим и их подготовке к транспортированию в специализированный стационар федерального уровня. Важными и необходимыми мероприятиями являются проведение упрощенного дозиметрического обследования (предварительной оценки поверхностного радиоактивного загрязнения пациентов, а также поступления радиоактивных веществ внутрь организма), отбор, подготовка и передача необходимого объема биологических проб для последующих исследований в специализированных лабораториях. Большое значение будут иметь радиационно-гигиенические мероприятия, связанные с выявлением лиц, главным образом среди населения, нуждающихся в дополнительном обследовании, сбором и анализом данных индивидуального дозиметрического контроля персонала предприятия, а также осуществление радиационно-гигиенического обследования территории зоны наблюдения радиационно-опасного объекта.
    Разработка пространственно-временных моделей формирования дозовых нагрузок на персонал в условиях неконтролируемого облучения в случае радиационной аварии сопряжена с еще большими неопределенностями по сравнению с результатами прогноза радиологических последствий для населения в случае аварийного выброса. Поэтому при оценке возможных медико-санитарных последствий здесь используются некие консенсусные (экспертные) подходы, основанные на историческом опыте имевших место радиационных событий.
    Данные ФМБЦ им. А.И. Бурназяна и сведения о последствиях радиационных аварий 1945–2010 гг., опубликованные МАГАТЭ [8], свидетельствуют, что в результате единичного аварийного события число пострадавших с различной степенью тяжести ОЛБ составляет от нескольких пострадавших до полутора десятков человек (за исключением аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г.).
    Для иллюстрации консервативной оценки возможных медико-санитарных последствий различных по масштабу радиационных аварий в табл. 5 представлены количественная характеристика и структура пострадавших из числа персонала АЭС на действующем энергоблоке с реактором РБМК-1000. Указанные расчеты выполнены с использованием компьютерной программы REDIAS (рис. 2), разработанной в АМРДЦ. алгоритм программы подготовлен в соответствии с методикой оценки готовности медицинских организаций ФМБА России в случае радиационной аварии, рекомендованной для опытного использования в ФМБА России в 2004 г. Основой методики явились данные по численности и структуре радиационных поражений персонала и участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской аЭС, а также имеющиеся сведения по медицинским последствиям радиационных аварий в нашей стране и за рубежом. Экспертным путем были учтены модифицирующие факторы, такие как численность персонала максимальной работающей смены, комбинированные и сочетанные поражения в результате термической и механической травмы и другие факторы.

Рис. 2. Интерфейс программы Redias

    Представленные оценки носят ориентировочный характер, но в то же время использование расчетной программы позволяет оперативно оценивать структуру радиационных поражений в зависимости от исходных данных и рассматриваемого сценария. Получаемые при этом итоговые таблицы могут анализироваться экспертами на предмет реалистичности получаемых оценок.

Таблица 5

Прогноз структуры медико‑санитарных потерь в случае крупной радиационной аварии на АЭС (программа REdIAS)

    В целом, при определении верхнего предела “планки” готовности медицинских организаций ФМБА России в случае крупномасштабной радиационной аварии 6–7 уровня по INЕS следует ориентироваться (по максимальным оценкам) на необходимость оказания медицинской помощи порядка 100 пострадавшим с различными формами лучевых поражений, в т.ч. 10 пораженным – по жизненным показаниям (табл. 5). Указанные значения соответствуют 2–3-кратному запасу при планировании медико-санитарного обеспечения пострадавших (в полном объёме и в оптимальные сроки). Следует также учитывать возможность поступления большего количества лиц в результате гипердиагностики и самостоятельного обращения пострадавших за медицинской помощью.
    Предполагается, что тяжело пострадавшие будут представлены в основном сочетанными и комбинированными поражениями. Практически всегда будет присутствовать необходимость в проведении санитарной обработки пострадавших и, соответственно, в организации санитарно-пропускного режима в лечебном учреждении.
    Разработанные показатели и методика оценки готовности организаций ФМБА России в настоящее время используются АМРДЦ в качестве инструмента исследований и анализа. На этой основе осуществляются консультации и готовятся адресные рекомендации по улучшению тех или иных показателей готовности. На наш взгляд, с учетом накопленного опыта и замечаний опытная версия методики и программы RЕDIAS могут быть официально внедрены в практику работы учреждений ФМБА России лечебного и санитарно-гигиенического профиля. Основным мотивом при этом является возможность выявления «слабого звена», самостоятельный контроль и управление готовностью.

На рис. 3 показана принципиальная схема алгоритма обеспечения готовности медицинской организации в случае радиационной аварии на объекте I категории потенциальной радиационной опасности, согласно СП 2.6.1.2612-10 (ОСПОРБ 99/2010).

Рис. 3. Принципиальная схема оценки показателей и алгоритма обеспечения готовности медицинской организации ФМБА России

Заключение

    Сформулированы общие подходы к количественной оценке противоаварийной готовности организаций ФМБА России в случае радиационной аварии на обслуживаемых предприятиях и территориях. Поддерживаемый уровень готовности должен соответствовать потенциальной или ситуационной угрозе радиационно-опасного объекта и основываться на результатах оценок радиационных последствий проектных и запроектных радиационных аварий, содержащихся в проектной и эксплуатационной документации. Как правило, эти результаты содержат значительный элемент неопределенности, связанный со сложностью моделирования факторов и условий развития аварийной ситуации. Поэтому к численным оценкам медицинских последствий, содержащихся в объектовых планах мероприятий по защите персонала, следует относиться с достаточной степенью осторожности. так, например, опыт участия в проведении комплексных противоаварийных учений на АЭС свидетельствует, что максимальные медицинские последствия, закладываемые эксплуатирующей организацией в сценарий учения для отработки действий ТО и МСЧ, как правило, составляет 1–3 человека из числа персонала аЭС. При этом степень радиационных последствий также является минимальной. Следующий из данного положения практический вывод заключается в необходимости разработки собственно медицинских сценариев учений и тренировок, полезных для отработки тематических вопросов обеспечения готовности организаций ФМБА России.
    Важным элементом поддержания готовности этапов оказания помощи пострадавшим в догоспитальный период является тесное взаимодействие аварийно-спасательных служб и формирований радиационно-опасного объекта и медицинской организации ФМБА России. Для эффективного выполнения мероприятий первой и последующей медицинской помощи пострадавшим при ЧС на АЭС с 05.09.2016 г. вводится в действие «типовое соглашение о взаимодействии филиала АО «Концерн Росэнергоатом» – действующая атомная станция с медицинской организацией ФМБА России при создании и функционировании спасательной медицинской службы АЭС» утвержденное руководителем ФМБА России и Генеральным директором АО «Концерн Росэнергоатом».
    Специалистами АМРДЦ разработана типовая программа проведения различных по тематике учений и тренировок, направленных, в т.ч. на исследование таких вопросов, как сортировка пострадавших, оценка пропускной способности отделений МСЧ, временные параметры, необходимые для проведения комплекса дозиметрических и лабораторных исследований.
    В настоящее время существует необходимость внедрения в практику работы организаций ФМБА России лечебного и санитарно-гигиенического профилей опытной версии методики и компьютерной программы (Redias) по оценке готовности к аварийному реагированию.
    Одним из механизмов оценки и управления готовностью является создание информационно-управляющей системы (базы данных), во многом упрощающей сбор и хранение необходимой информации и ведение документации, позволяющей оценивать динамику развития системы аварийного реагирования, делать выводы и обоснования по ее дальнейшему развитию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексахин Р.М., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и соавт. Крупные радиационные аварии: последствия и защитные меры. Под ред. Л.А. Ильина и В.А. Губанова. – М.:ИздАТ. 2001. 752 с.
2. Организация санитарно‑гигиенических и лечебно‑профилактических мероприятий при радиационных авариях: Руководство. Под ред. Л.А. Ильина. – М.: ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава. 2005. 524 с.
3. Грачев М.И., Котенко К.В., Фролов Г.П., Саленко Ю.А. Медико‑санитарное обеспечение аварийно‑спасательных и других неотложных работ при радиационных авариях на предприятиях, обслуживаемых ФМБА России // Медицина труда и промышленная экология. 2012. №10. С. 28–32.
4. Общие инструкции оценки и реагирования на радиологические аварийные ситуации. МАГАТЭ. Вена. 2004.
5. Preparedness and Response for a Nuclear or Radiological Emergency. GSR Part 7. IAEA. Vienna. 2015.
6. Методика разработки мероприятий по реагированию на ядерную или радиологическую аварийную ситуацию (доработка IAEA‑TECDOC‑953). МАГАТЭ. Вена. 2009.
7. Радиационная медицина: Руководство для врачей‑исследователей и организаторов здравоохранения. Под общ. ред. Л.А. Ильина. Т. 2. Радиационные поражения человека. – М.: ИздАТ. 2001. 432 с.
8. Уроки реагирования на радиационные аварийные ситуации (1945–2010 годы). МАГАТЭ. Вена. 2013.