И.А. Галстян, Н.М. Надежина

Местные лучевые поражения, их отдаленные последствия и лечение

Опубликовано в журнале Медицинская радиология и радиационная безопасность (http://www.medradiol.ru). 2016.  № 5

Введение

    Исторически лучевые ожоги или местные лучевые поражения (МЛП) являются самым первым обнаруженным видом радиационных поражений человека. В 1895 г. В.К. Рентген обнаружил излучение с катодной трубки, способное проникать через различные объекты, в том числе и через биологические ткани. Спустя несколько месяцев после этого открытия в 1896 г. при дальнейшем изучении свойств рентгеновского излучения был описан первый ожог кистей рук [1].
    Начало применения ионизирующих излучений в медицине, в частности при рентгенодиагностике, привело к большому количеству лучевых ожогов как у больных, так и у врачей ее проводивших.
    В 1897 г. было опубликовано сообщение о 48 случаях поражения кожи рентгеновскими лучами, а в 1902 г. – о 172 случаях [2]. Отсутствие эффективных способов лечения лучевых язв приводило к длительному существованию их в открытом виде, так как самопроизвольная эпителизация не происходила, а методы хирургического лечения еще не были разработаны. Длительное существование открытых лучевых язв (особенно при хроническом лучевом воздействии), приводило к их частой малигнизации. Первый случай плоскоклеточного рака в зоне лучевого ожога конечности был описан в 1902 г., саркомы – в 1903 г. [2, 3]. В россии первое описание случая малигнизации лучевой язвы в 1914 г. опубликовал П.П. Лампсаков [4].
    Дальнейшее развитие радиационных технологий в медицине и начало применения ионизирующих излучений в промышленности привело к появлению других форм радиационной патологии: хронической и острой лучевой болезни (ОЛБ). Накопление знаний о поражающем действии ионизирующих излучений и совершенствование методов его применения в медицине и промышленности позволили добиться изменения структуры лучевых поражений – полного исчезновения хронических форм (хроническая лучевая болезнь и хронический лучевой дерматит), а с 2001 г. до настоящего времени в нашей стране отсутствуют случаи ОЛБ. При этом выявление острых местных лучевых поражений (МЛП) остается на прежнем уровне – 1–2 новых случаев в год.
    С 1987 по 2010 г. в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (Центр) существовало специализированное отделение для лечения острых МЛП и их последствий (заве дующая – к.м.н. Н.М. Надежина). В содружестве со специалистами по пластической хирургии НЦХ им. Б.В. Петровского в отделении внедрялись органосохраняющие операции – аутопластика с микрохирургической техникой, которая в настоящее время дает хорошие результаты и позволяет уйти в ряде случаев от калечащих операций – ампутаций и реампутаций, которые были неизбежны в большинстве случаев в прежние годы.
    Эволюция методов лечения острых МЛП и их последствий в течение прошедших многих десятилетий шла от мазевых повязок, начала применения антибиотиков, обезболивающих средств, некрэктомий и ампутаций в 1950‑е гг., применения постоянно увлажненных повязок с антисептиками, средств, стимулирующих регенерацию (метилурацил, ДНК и др.), начала аутотрансплантаций многослойного лоскута в 1970‑е гг., применения лиоксазоля, протеолитических ферментов, средств, улучшающих внутритканевую гемодинамику и оксигенацию тканей, коллагеновых пленок и покрытий, использование асептического режима в 1980‑е гг., к применению неприлипающих восковых и гелевых повязок и аутотрансплантантов на сосудистой ножке (микрохирургическая техника) в 1990‑е гг. и в настоящее время.
    Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности методов лечения МЛП различной степени тяжести и их отдаленных последствий на основе опыта, накопленного в Центре при оказании медицинской помощи пострадавшим в различных радиационных авариях.

Материал и методы

    В Центре накоплена информация о 232 больных с МЛП, которые находились на лечении в этом учреждении в остром периоде лучевого поражения, а также наблюдались в отдаленные сроки после радиационной аварии. Длительность наблюдения колебалась от 1 до 43,5 (в среднем 13,3 ± 1,3) лет. Периодом отдаленных последствий считался период, начинавшийся спустя 1 год после лучевого воздействия. 75 человек пострадали в результате воздействия гамма‑ бета‑излучения, 99 – от гамма‑излучения, 16 – от гамма‑нейтронного, 18 – от рентгеновского, 12 – от бета‑излучения, 8 – от воздействия пучка электронов, 4 – от воздействия пучка протонов.
    МЛП I (легкой) степени тяжести выявлены у 74 больных, МЛП II (средней) степени – у 132 больных, МЛП III (тяжелой) степени – у 127 больных и МЛП IV (крайне тяжелой) степени – у 49 больных (табл. 1). Необходимо отметить, что у одного больного, как правило, наблюдались очаги поражения разной степени тяжести (например, МЛП I–IV или МЛП I, II степени), поэтому в приводимых таблицах число случаев МЛП различной степени тяжести может превышать количество больных в группе.

Таблица 1

Количество случаев МЛП различной степени тяжести в компьютерной базе данных Центра

    Из 232 больных у 72 человек наряду с МЛП была диагностирована острая лучевая болезнь (ОЛБ) различной степени тяжести (табл. 1). Среди больных, у которых была диагностирована ОЛБ, наблюдалось 49 случаев МЛП I, 34 – МЛП II, 26 – МЛП III, 17 – МЛП IV степени тяжести. Среди них 45 человек пострадали от гамма‑бета‑, 13 – от гамма‑, 14 – от гамма‑нейтронного воздействия. В работе использованы методы вариационной статистики (программа для ПК Biostat).

Результаты

Клиническая картина МЛП различной степени тяжести в периоде основных клинических проявлений

    Клинические признаки МЛП, соответствующие различным степеням тяжести раневого процесса, приведены в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинические проявления по периодам развития и уровни поглощенных доз (кратковременное гамма-облучение) при МЛП различных степеней тяжести

    Минимальные клинические проявления в виде гиперемии и слабого отека характерны для МЛП легкой степени тяжести. При подобном поражении эпителизация наступает всегда. развитие раневого процесса заканчивается сухим шелушением.
    При средней, тяжелой и крайне тяжелой степенях МЛП на фоне отёка и гиперемии возникает отслойка эпидермиса и формируются пузыри. Пузыри вскрываются самостоятельно, обнажается язвенная поверхность. Самопроизвольная эпителизация происходит при МЛП средней степени тяжести. При тяжелой и крайне тяжелой степени поражения язвы превращаются в некротические, инфицируются и практически не заживают при консервативном лечении.
    В отдаленном периоде на месте бывших острых лучевых язв и эрозий можно наблюдать выраженные рубцово‑атрофические изменения с пигментацией, множественными телеангиоэктазиями, гиперкератозом, поздними лучевыми язвами. В отдельных случаях возможно злокачественное перерождение тканей, особенно при гиперкератозе [5–8]. Однако следует указать, что развитие лучевого рака более характерно для последствий многолетнего хронического переоблучения [9–11].

Отдаленные последствия МЛП

    Последствия МЛП являются основной причиной стойкой инвалидизации в отдаленные сроки у пострадавших в радиационных авариях.
    Частота и клинические проявления отдаленных последствий МЛП различной степени тяжести (I–IV), вызванных действием различных видов ионизирующего излучения, по данным компьютерной базы данных клиники Центра, представлены на рис. 1–4.

Рис. 1. Отдаленные последствия МЛП I степени тяжести

Рис. 2. Отдаленные последствия МЛП II степени тяжести

Рис. 3. Отдаленные последствия МЛП III степени тяжести

Рис. 4. Отдаленные последствия МЛП IV степени тяжести

    Интересной находкой явилось обнаружение в периоде отдаленных последствий новообразований кожи: у 4 больных (у двух больных с МЛП, у двух с сочетанием ОЛБ и МЛП) в области длительно существовавших, не леченных хирургическим путем поздних лучевых язв был обнаружен высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи (рис. 3); у 5 больных – базальноклеточный рак кожи. Базалиомы были обнаружены у больных, перенесших ОЛБ I–IV степени и МЛП IV. Надо отметить, что появление базалиом отмечено на коже вне зоны последствий МЛП, поэтому эта нозология не вынесена на рис. 4.

Лечение МЛП и их отдаленных последствий

    Несмотря на более чем столетнюю историю изучения МЛП, вопрос выбора тактики лечения остается очень сложным. С целью оценки эффективности лечения МЛП были проанализированы все группы больных с поражениями различной степени тяжести. Из исследования исключены пострадавшие, которые находились в клинике только в остром периоде и не наблюдались в периоде последствий.
    Выбор методов лечения производится в зависимости от локализации МЛП, стадии развития раневого процесса, состояния окружающих тканей и площади МЛП.
    Консервативное лечение в той или иной степени проводилось у всех 232 больных. На разных стадиях развития раневого процесса оно включало применение противоожоговых средств (лиоксазоль, пантенол), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, октреотид), обезболивающих препаратов, антибиотиков, пентоксифиллина, средств, стимулирующих регенерацию (метилурацил, солкосерил, актовегин), антисептических растворов, различных перевязочных средств с нанесенными лекарственными препаратами и др.
    Консервативными методами ограничивалось лечение только при МЛП легкой степени тяжести. Проанализированы случаи МЛП I степени тяжести от воздействия различных видов ионизирующего излучения. Условием подбора группы было наличие у пациентов только МЛП легкой степени. При наличии у одного пациента очагов МЛП различной степени тяжести больной включался в группу по максимальной степени тяжести (например, при МЛП II–III степени тяжести – в группу МЛП III степени), так как считалось, что наиболее выраженные последствия МЛП у данного пациента будут следствием острого МЛП наибольшей степени тяжести.
    Консервативное лечение при МЛП легкой степени не требовало большой активности и в острой фазе приводило к полной эпителизации дефекта. Хирургическое лечение у этих больных не проводилось. У 16 из 30 пациентов отдаленные последствия МЛП легкой степени тяжести были представлены трофическими изменениями в виде легкой атрофии и сухости кожи, единичных телеангиоэктазий, которые также не требовали никакого лечения. У 14 больных последствия МЛП легкой степени отсутствовали.
    Проанализированы медицинские сведения о лечении 59 больных с последствиями МЛП II (средней) степени тяжести. У 47 из 59 больных с МЛП II степени лечение также ограничивалось консервативными средствами. В результате его применения была достигнута полная эпителизация раневой поверхности. Однако у 12 больных в дальнейшем потребовалось проведение оперативного вмешательства, при этом консервативные методы лечения использовались для ускорения заживления раневой поверхности, либо для профилактики развития поздних лучевых язв.
    У больных с МЛП III–IV степени тяжести основным видом лечения являлось хирургическое. Консервативная терапия использовалась для ускорения заживления раневой поверхности и для профилактики развития лучевого фиброза и поздних лучевых язв. тяжесть исходов и отдаленных последствий МЛП, несомненно, зависит от дозы лучевого воздействия, площади (табл. 3) и анатомического расположения МЛП. Последнее также определяет возможность использования близко расположенного к очагу поражения аутолоскута.
    Большинство больных с МЛП тяжелой степени, пострадавших от всех видов ионизирующего излучения, подвергались хирургическому лечению. Самопроизвольное заживление без развития поздних лучевых язв наблюдалось только при малых площадях МЛП. Среди 41 пострадавшего от гамма‑излучения с МЛП III степени хирургическое лечение не проводилось у 8 (19,5 %) человек. У этих пациентов поражения имели малую площадь – менее 0,25 % поверхности тела. Отдаленные последствия были представлены выраженной атрофией кожи и мягких тканей, лучевым фиброзом, нарушением пигментации, телеангиоэктазиями, рубцами, остеопорозом, наличием контрактур. У остальных 33 больных хирургическое лечение проводилось в связи с появлением незаживающих поздних лучевых язв.

Таблица 3

Критерии прогноза непосредственных и отдаленных последствий МЛП (гамма – бета облучения) в зависимости от объема (степени тяжести и площади) поражения

    При МЛП IV степени тяжести уже в остром периоде течения раневого про‑ цесса может потребоваться проведение инвалидизирующих больного операций (некрэктомия тканей и инфицированных язв, ампутация пальцев или конечностей, аутодермопластика для закрытия раневого дефекта) с целью удаления очага некроза, инфекции и интоксикации, нередко для спасения его жизни.
    Ампутация в области здоровых тканей дает стойкий эффект, профилактируя развитие поздних лучевых язв, но приводит к инвалидизации больного и снижению качества его жизни.
    Если некрэктомия и ампутация проводятся не в границах здоровых тканей (II гистологическая зона МЛП [12]), то возникает рецидив поздних лучевых язв с необходимостью реампутаций и повторных аутодерматопластических операций (свободным лоскутом или филатовским стеблем), что требует повторных госпитализаций, перевязок, сопровождается болевым синдромом и приводит к глубокой десоциализации пациентов.
    В группе из 6 пациентов с МЛП IV степени тяжести от гамма‑нейтронного излучения у трех больных острые лучевые язвы с большими дефектами самопроизвольно эпителизировались с последующим развитием гиперкератоза, индуративного отека, гиперпигментации, сухого некроза, и рубцов, которые постепенно увеличивались. Через несколько месяцев или год на фоне прогрессирования этих проявлений развились незаживающие поздние язвы, приведшие к необходимости ампутаций двух и более конечностей. У трех пациентов ампутации конечностей были произведены в остром периоде, в некоторых случаях были произведены реампутации конечностей из‑за развития поздних лучевых язв на культях с септическими осложнениями (септический эндокардит, амилоидоз почек и т.д.). таким образом, у всех больных IV ст. МЛП от гамма‑нейтронного излучения были произведены ампутации 2–3 конечностей.
    У 5 человек МЛП IV степени тяжести от гамма‑бета‑излучения возникли в результате радиационных аварий, произошедших до 1987 г. раневой процесс у этих больных характеризовался развитием незаживающих острых лучевых язв или медленного заживления язв с последующими дефектами в виде гиперкератоза, лучевого фиброза, нарушения пигментации, телеангиоэктазий, контрактур. Больным проводилось хирургическое лечение в виде повторных некрэктомий, пластики свободным лоскутом, ампутаций и реампутаций пальцев верхних и нижних конечностей, пластики мостовидным лоскутом, ампутации кисти. У одного пациента из этой группы произошла малигнизация длительно существующей поздней лучевой язвы.
    После 1988 г. у 10 пострадавших для сохранения целой конечности или ее большего сегмента, оптимального для дальнейшего протезирования, при МЛП III и IV cтепени тяжести, наряду с некрэктомией и ампутациями, кроме аутотрансплантаций свободным лоскутом, сотрудники Центра вместе с коллегами из отделения микрохирургии рЦХ им. Б.В. Петровского начали проводить трансплантации микрохирургическим полнослойным лоскутом на сосудистой ножке или другими васкуляризированными лоскутами, что позволило сократить объем ампутации и некрэктомии и избежать множественных реампутаций.
    Если у 13 пострадавших с МЛП IV ст. от гамма‑излучения было проведено от 3 до 12 реампутаций и аутопластических операций свободными и стебельчатыми лоскутами, то среди 10 пострадавших, которым были произведены экономные некрэктомии и микрохирургическая аутодермопластика на сосудистой (питающей) ножке в 1–2 этапа, у одного пациента конечность была полностью сохранена, в других 9 случаях наблюдался стойкий эффект без рецидива поздних лучевых язв и с хорошей функцией конечностей.
    Три человека с МЛП IV степени пострадали от рентгеновского излучения во время аварийных ситуаций после 2005 г. Всем пациентам в остром периоде произведены экономные некрэктомии и ампутации отдельных фаланг со сложными пластиками микрохирургическими полнослойными аутолоскутами с сосудистыми питающими ножками или реваскулизированной фасцией (рис. 5). Всем троим пациентам удалось сохранить конечности или большие их фрагменты (рис. 6). Одному – конечность (правую руку) с полной функциональной состоятельностью (9 лет наблюдения). Второму и третьему пациентам удалось сохранить правую и левую кисти, за исключением концевой фаланги I и средней фаланги II пальца и II и III левой кисти с формированием сухожилий разгибателей пальцев правой кисти из разгибателей правой стопы с частичным восстановлением функций (10 лет наблюдения).

Рис. 5. Хирургическое вмешательство при МЛП III–IV степени тяжести
от рентгеновского облучения

Рис. 6. Восстановление функции правой кисти после хирургического лечения

    При сравнении эффективности различных видов операций, применяемых при МЛП, в двух группах больных с аналогичной степенью тяжести и площадью поражения аутотранспланция с применением микрохирургической техники дает явные преимущества перед аутотрансплантацией свободным лоскутом, значительно сокращая число повторных операций (табл. 4). Больные, включенные в это исследование, были подобраны по полу, возрасту, степени тяжести МЛП, площади поражения.
    Кроме того, аутопластические операции с применением микрохирургической техники позволяют сохранить большие сегменты конечности, что важно для дальнейшего функционирования ее культи, в том числе и для использования протеза.

Таблица 4

Количество повторных оперативных вмешательств при Млп в зависимости от типа первичных операций

Примечания: * – некоторые больные имели МЛП 2 и 3 конечностей
** – отдельным больным проводилось до 20 операций – повторные реампутации с последующей аутопластикой свободным лоскутом

    Необходимо отметить, что в связи с закономерными изменениями в последние годы структуры лучевых поражений в виде сокращения доли лиц с ОЛБ и увеличением количества пострадавших с МЛП, меняется и контингент больных. если многие десятилетия основным «поставщиком» пострадавших с лучевыми поражениями была атомная промышленность, то позднее мы стали чаще видеть среди больных работников нефтегазовой отрасли (дефектоскописты). В последнее десятилетие среди наших больных появились пациенты с осложнениями медицинского облучения. тяжелый соматический статус этих больных не позволяет проводить адекватное хирургическое лечение. В связи с этим с 2007 г. в лаборатории успешно применяется методика лечения поздних лучевых язв с помощью мезенхимальных стволовых клеток.

Заключение

    Таким образом, правильный и своевременный диагноз при МЛП является очень важным звеном в системе оказания помощи пострадавшим в радиационных авариях, так как от этого зависит выбор адекватной схемы лечения.
    Лечение МЛП легкой степени является исключительно консервативным. Может проводиться в любом лечебно‑профилактическом учреждении. Однако, учитывая частое сочетание МЛП с ОЛБ достаточно часто возникает необходимость в проведении обследования и лечения в условиях специализированного стационара.
    Хирургическое лечение в комплексе с консервативным применяется у 30 % больных с МЛП средней степени при наличии поздних лучевых язв и практически у всех больных с поздними лучевыми язвами как последствиями МЛП тяжелой степени.
    Методом выбора при тяжелых и крайне тяжелых МЛП в остром периоде и при рецидивирующих поздних лучевых язвах в отдаленном периоде являются оперативные вмешательства, основой которых является аутопластика толстыми лоскутами на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники, что значительно улучшает исходы и минимизирует тяжелые отдаленные последствия. Кроме того, для профилактики развития поздних лучевых язв больным назначается каждые 6 месяцев внутривенное введение пентоксифиллина и актовегина.
    При МЛП крайне тяжелой степени хирургическое лечение является основным методом не только в периоде отдаленных последствий, но уже и в остром периоде течения раневого процесса. Из видов оперативных вмешательств применяются все возможные: некрэктомии, ампутации, аутопластики полнослойным микрохирургическим лоскутом на питающей ножке, сдвижные лоскуты, реваскулизированные лоскуты, свободные для временного закрытия дефекта или на реваскулизированную фасцию, филатовским стеблем, мостовидным лоскутом. Для сохранения больших сегментов, иногда и целой конечности, методом выбора является применение полнослойных лоскутов на питающей ножке, полученных микрохирургическим методом или реваскулизированные лоскуты (фасциальные), т.е. способные нормализовать трофику в области пораженных тканей. Консервативное лечение является вспомогательным.
    Лечение МЛП средней и тяжелой степени должно проводиться в специализированном стационаре, обладающим полным арсеналом диагностических и лечебных методов.

Список литературы

1. Ильин Л.А., Кириллов В.Ф., Коренков И.П. Радиационная гигиена: учебник для вузов – М.: ГЭОТАР‑Медиа. 2010. 384 с.
2. Баюров Л.И. Радиобиология: учебное пособие. – Краснодар: КубГАУ, 2008, 331 с.
3. Кижаев Е.В. Хирургическое лечение лучевых язв, подвергшихся малигнизации //Мед. радиология. 1971. 16. № 6. С. 48–52.
4. Лампсаков П.П. Случай канкроида кожи после продолжительного действия рентгеновых лучей // В сб. «труды первого Всероссийского съезда по борьбе с раковыми заболеваниями». – Спб. 1914. С. 135–137.
5. Wollenberg A., Peter R.U., Przybilla B. Multiple superfcial basal cell carcinomas following  cobalt irradiation // Brit. J. Dermatol. 1995. Vol. 133. P. 644–646.
6. Dinehart S.M., Anthony J.L., Pollack S.V. Basal cell carcinoma in young patients after irradiation for childhood malignancy // Med. Pediatr. Oncol. 1991. Vol. 19. P. 508–510.
7. Gottlober P., Bezold G., Krahn G. et al. Basal cell carcinomas occurring afer exposure to ionizing radiation // Brit. J. Dermatol. 1999. Vol. 141. P. 383–385.
8. Martin H., Strong E., Spiro R.H. Radiation induced skin cancer of the head and the neck// Cancer. 1970. Vol. 25. P. 61–71.
9. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. лучевая болезнь человека – М.: Медицина, 1971. 382 с.
10. Окладникова Н.Д., Еманова Е.А., Гуськова А.К. и соавт. последствия и исходы профессиональных лучевых ожогов // Мед. радиол. и радиац. безопасность. 2003. т. 48. № 2. С. 35–41.
11. Барабанова А.В. Местные лучевые поражения // В кн.: «радиационные поражения человека». под ред. А.Ю. Бушманова, В.Д. Ревы. – М.: Слово. 2007. С. 121–136.
12. Местные лучевые поражения // В кн.: «радиационная медицина». под ред. Л.А. Ильина. – М.: издат. 2001. С. 161–202.